医疗核心制度督导检查与整改措施10篇医疗核心制度督导检查与整改措施 1 医疗核心制度 自查报告及整改措施 医疗核心制度 自查报告及整改措施 2015-01-30 2根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行下面是小编为大家整理的医疗核心制度督导检查与整改措施10篇,供大家参考。
篇一：医疗核心制度督导检查与整改措施
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自查报告及整改措施
医疗核心制度
自查报告及整改措施
2015-01-30
2根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2015 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
3存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文
4书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
5存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度 存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠
6纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。
7十三：临床用血审核制度 存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
8我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
篇二：医疗核心制度督导检查与整改措施
中国卫生质量管理）第１９卷第１期（ 总第１０４期）２０１２年叭月医疗核，Ｌ ，ｉＵ 度落实存在问题及对策◆刘牧张海员§ ＃ 嚣， 郫醢≈胜：甥甚§ 蠡孵。
Ｉ静日§ 崭麟｛ 斡《－ ｏ＆ 嚣私誓虢冀小． 糍麟糍爨黼辫醚糍麟糍黼黼黼麟糕麟黪糍绣蛾㈣黥疆黧蠹黼藤繁糍㈣蝴涮鞠黼羹∞目黼戡璐描潮麟蠛糯鞋糍籀链辩毓馥蓬瓣瓣辚戳糍瓣勰麟籍黼瓣鼎搿糍勰醚辫隧麟龋糍龋稚黼勰女躲【摘要】文章结合实践， 对首诊负责、 查房、 病历质量、 病例讨论、 会诊、 值班和查对等７ 项核心制度落实中存在的主要问题及其表现形式进行了阐述， 从医务人员责任心、 有效工作时间、 质量意识及医疗机构质量管理等方面进行了分析， 并提出了坚持不懈抓意识教育、 健全管理组织、 责任落实到人等措施， 经实施取得了显著效果。【关键词】医疗质量； 核心制度； 问题； 对策Ｐ ｒ ｏ ｂ ｌｅ ｍ ｓ ａ ｎ ｄ Ｃ ｏ ｕ ｎ ｔｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅ ｓ ｉｎＩｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔａ ｔｉｏ ｎｏ ｆ Ｃ ｏ ｒ ｅ Ｍ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅＳ ｙ ｓｔｅ ｍ ／Ｌ ＩＵＭ ｕ 。
Ｚ Ｈ Ａ Ｎ ＧＨ ａ ｉｙ ｕ ａ ｎ ． ／／Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ， ２０ １２， １９ （ １）：
２２—２４Ａ ｂ ｓｔｒ ａ ｃ ｔＭ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｓｅｃｕ ｒ ｉｔｙａ ｎ ｄｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｉｓ ｔｈ ｅ ｂ ａ ｓｉｓ ｏ ｆｈ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌｅ ｘ ｉｓｔｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄｄ ｅ ｖ ｅ ｌｏ ｐ ｍ ｅ ｎ ｔ， ａ ｎ ｄｃ ｏ ｒ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｓｙ ｓｔｅ ｍｉｓｔｈ ｅｋ ｅ ｙ ｇ ｕ ａ ｒ ａ ｎ ｔ ｅ ｅｔｏ ｒ ｅａ ｌｉｚ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｓｅｃｕ ｒ ｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅｈ ａ ｖ ｅｍ ａ ｎ ｙ ｉｎ ｓｕ ｆ ｆ ｉｃｉｅｎ ｔｐ ｌａ ｃ ｅ ｓｉｎ ｔｈ ｅｉｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔａ ｔｉｏ ｎｏ ｆｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｃ ａ ｒ ｅｓｙ ｓｔｅ ｍ ， ｗ ｈ ｉｃ ｈｌｉｅｓ ｉｎｒ ｅｓｐ ｏ ｎ ｓｉｂ ｉｌｉｔｙｆ ｏ ｒｔｈ ｅｐ ｒ ｉｍ ａ ｒ ｙ ， ｗ ａ ｒ ｄ —ｒ ｏ ｕ ｎ ｄ ｓ， ｃ ｏ ｎ ｓｕ ｌｔａ ｔｉｏ ｎ ， ｏ ｎ ｄ ｕ ｔｙ ， ｃ ｈ ｅ ｃ ｋ ｉｎ ｇ ， ｅ ｔｃ ． Ｔ ｈ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｐ ｅ ｒ ｓｏ ｎ ｎ ｅ ｌ ｒ ｅｓｐ ｏ ｎ ｓｉｂ ｉｌｉｔｙ ， ｅｆ ｆ ｉｃｉｅｎ ｔ ｗ ｏ ｒ ｋ ｉｎ ｇ ｈ ｏ ｕ ｒ ｓ， ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙａ ｗ ａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓｓ， ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ。
ｔｈ ｅａ ｕ ｔｈ ｏ ｒｐ ｕ ｔｓｆ ｏ ｒ ｗ ａ ｒ ｄ ｓｏ ｍ ｅ ｃ ｏ ｕ ｎ ｔ ｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅ ｓ ａ ｎ ｄｓｕ ｇ ｇ ｅｓｔｉｏ ｎ ｓ．Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓＭ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ Ｃ ａ ｒ ｅＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ ； Ｃ ｏ ｒｅＭ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌＳ ｙ ｓｔｅ ｍ ； Ｐ ｒ ｏ ｂ ｌｅ ｍ ； Ｃ ｏ ｕ ｎ ｔｅ ｒ ｍ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅＦ ｉｒ ｓｔ－ ａ ｕ ｔｈ ｏ ｒ ’ ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓｓＤ ｅ ｐ ａ ｒ ｔｍ ｅ ｎ ｔｏ ｆＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｃ ｏ ｎ ｔｒ ｏ ｌ－ Ｕ ｒ ｕ ｍ ｃ ｈ ｉＧ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌＨ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌｏ ｆＰ Ｌ Ａ ， Ｌ ａ ｎ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍ ｉｌｉｔａ ｒ ｙ Ｃ ｏ ｍ ｍ ａ ｎ ｄ ，Ｕ ｒｕ ｍ ｃｈ ｉ， Ｘ ｉｎ ｊｉａ ｎ ｇ ， ８ ３０ ０ ０ ０ ， Ｃ ｈ ｉｎ ａ医疗质量安全是医院生存和发展的基础， 是医院管理工作的重点。首诊负责、 查房、 病例书写与讨论、会诊、 值班和查对等核心制度是在前人总结经验教训的基础上归纳而来， 是医务人员的行为规范， 是保障医疗质量安全的重要工具。
随着医学科学技术的发展， 核心医疗制度的内容不断丰富， 这就要求我们及时研究新形势下出现的新问题， 分析原因， 制定对策， 提高医疗安全质量。１主要问题１． １首诊负责落实不好表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治：
对患者所提问题解答简单， 不耐心； 不能处理的问题不及时请上级医师诊治； 不是本专科的疾病不能认真、 及时的向患者及家属解释； ． 本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊， 也不及时转科治疗。１． ２查房制度落实不到位…个人方面：
经治医生没有坚持每日至少２次的查房， 节假日有时会让其他医生代劳， 甚至干脆省略； 上级医生不查房或查房走马观花， 只听下级医生的口头报告， 既不对病人进行检诊， 也不检查医生的病历记录； 科室方面：
普遍存在对三级查房重视不够的现象， 其中手术科室往往只注重本专业情况， 缺乏对病人全面、 系统的体检和分析， 普遍缺乏鉴别诊断，从而造成漏诊误诊； 非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况， 使三级查房起不到真正解决临刘牧张海员兰州军区乌鲁木齐总医院新疆乌鲁木齐８ ３０ ０ ０ ０床实际问题的作用。１． ３病历内涵质量不高表现在：
（ １）首页填写不规范，空项、 漏项较多心ｏ ； （ ２）记录描述不详实， 要素不全， 甚至诊断当主诉，现病史中主要症状描述不准确， 层次不清晰。
如感觉应以过敏、 减退、消失描述感觉障碍情况， 运动应以肌力等级描述运动障碍情况， 而一些病案均以” 障碍” 描述感觉和运动状况， 不准确； （ ３）诊断名称不准确， 有的把疾病的症状、 体征、 检查结果当诊断， 有的排列无序、 主次颠倒， 没有按国际疾病分类规则书写，这一点尚比较普遍。
据报道， 有的医院由于对ＩＣ Ｄ 一１０ 国际疾病分类知识学习不够， 死亡原因填写笼统或未写清导致死亡的直接原因的比例占到死亡病案的２４ ． ３１％【３１；（ ４ ）病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账， 对异常检验▲・２ ２ ・万方数据Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １ ９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２
医疗核心医疗制度落实存在问题及对策——刘牧张海员检查结果照搬照抄， 缺少必要的分析、 判断， 对病情变化和处理方案记录不及时； （ ５）小结记录不完整， 转科记录、 阶段小结和死亡讨论记录等内容简单， 不能反映治疗情况、 目前状况和下一步治疗措施； （ ６ ）知情同意不确认， 特殊检查、 治疗和手术方式改变， 以及病危通知无家属签字确认， 给日后留下纠纷隐患；（ ７ ）医嘱涂改不签名； （ ８ ）检查项目不全； 对检查结果不正常的病人， 缺少必要的进一步检查， 或治疗后复检； （ ９ ）质量评定不严格， 科室领导对病历等级评定把关不严， 所有出院病历均评定为甲级病案。１． ４ 病例讨论制度落实不认真表现在术前病例讨论对于合并其它疾病， 或涉及其它专科时， 往往协作和配合不够， 甚至有的将择期手术按急诊实施， 回避术前讨论； 疑难病例讨论走过场， 只有科主任、 上级医师和管床医师参加， 其余相关人员不参加， 有的即使参加也不发言； 死亡讨论未在规定时限内完成。文献报道， ７ 天内未完成死亡病例讨论的占到死亡病案的１１． ６ ０ ％口Ｊ。
讨论质量不高， 材料准备不充分， 病情介绍没重点， 重要的检查检验结果无分析， 不能深入分析死亡原因。１． ５会诊制度落实不规范表现在会诊医师资历达不到要求， 包括安排主治医师以下人员承担院内会诊， 特别是让刚刚单独值班的住院医师参加急诊会诊， 使得会诊质量不高， 耽误病人诊疗； 会诊时限达不到国家规定标准：
普通会诊应在４ ８ 小时内完成， 急诊会诊须在１０ 分钟内到达。
乌鲁木齐总医院专项调查显示：
临床医生对医院科间会诊质量的满意度仅为６ ９ ． ４ ％。
普通会诊做到按时会诊的仅占４ ５％， ７ ２小时之内会诊的占５０ ． ７ ％， 超过７ ２小时会诊的占４ ． ３％； 急诊会诊在规定时间内到场的占１１％， １０ ～２０ 分钟到场的占４ ３％， ２１—３０ 分钟到场的占２０ ％， 超过３０ 分钟的占２７ ％。１． ６ 值班制度落实不严格表现在值班医生缺位， 导致病人病情突变因抢救不及时死亡； 安排轮转医生或未取得医师执业资格证的医师临时代班； 科室二线值班人员不在医院， 遇有紧急情况时不能按时到达。１． ７ 查对制度落实不细致医疗、 护理、 医技、 药房都有各自的查对制度， 查对的项目、 内容都有明确的要求， 这些看似简单的工作却常常被忽视， 以至于出现非常低级， 但影响很大的问题。
譬如， 湖北仙桃等地发生的手术部位开错事故， 抢救药物剂量把握不当造成病人损伤， 因检查报告病人姓名错误， 险致误手术， 以及发错药被病人投诉等。２问题成因２． １有效工作时间不足各项医疗工作的完成， 制度的落实， 需要时间， 而床医比不达标准， 人员紧张， 单位时间内服务病人总量增加， 导致单个患者有效医疗时间不够， 致使核心制度落实不到位¨ ｏ 。２． ２医师责任心不强， 法律观念淡薄‘５１医师对‘自己医疗行为所应承担的法律责任不清楚、 不重视， 这是核心制度落实存在问题的根源。２． ３医师结构不合理， 接诊不及时医师结构不合理， 不能形成梯次结构。
各级医师不能按时检诊是（ 中国卫生质量管理》 第１９卷第１期（ 总第１０４期）加１２年０１月造成核心制度， 尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。２． ４ 科室负责人责任意识不强¨ ｊ科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙， 对应履行职责不履行， 在制度落实上过于信任部属或下级医生。
在工作中，充分信任和授权是必不可少的， 但是， 授权不是放任自流。
所以， 科主任在任何时间、 任何地点和任何情况下， 都不能淡化第一责任人意识。２． ５检查考评的手段和方法不多制度落实的管理力度不够¨ Ｊ， 方法不够多。
如查找问题多， 分析原因少； 批评指责多， 帮助指导少； 被动应付多， 主动思考少； 面上强调多， 常抓不懈少。
这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。３对策措施核心医疗制度落实不力， 易造成医疗安全隐患， 从而影响医院在患者心中的声誉。
如何落实制度，保障医疗质量安全， 成为医院工作重点。
“十一五” 期间， 我院结合医疗质量年的开展， 从医院层面开展了如下工作：３． １坚持不懈抓意识教育医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。
医院应持续加强教育， 强化各级医务人员严格遵守制度意识， 始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。
以全员、 全过程、 全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起， 遵章守纪。
确定科主任为第一责任人， 带头遵守规定和制度， 工作遇到薪问题， 要积极向职能部门反映， 不搞变通执行。●Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １ ９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２・２ ３ ・万方数据
Ｉ《中国卫生质量管理》 第１９卷第１期（ 总第１０４期）２０１２年０１月１ ８ ６ ２份病历质量缺陷分析◆刘长伟徐茂云＋ 魏巍崔晓宁毽。
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； 潞浸程檄雄盘㈣龇聍瞩棼ｌ§ 《饕％壤＊鹫§ 黪蛰ｇ｜瓣鹈稚蟛秣镌糕罐§ 瓣键嚣黼穗骥《《獭【摘要】目的分析医院医疗质量存在的缺陷问题， 提出相应对策。
方法随机抽取某院２０ １１年１～３月 １ ８ ６ ２份出院病历， 对照医院相关标准审核评分， 统计分析其中反映的医疗质量缺陷。
结果在质量管理方面， 医院内涵质量还有待提高。
结论要落实相关措施， 整体提升医疗质量管理水平。【关键词】质量管理； 医疗质量； 病历； 医疗缺陷； 分析Ａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆＨ ｅ ａ ｌｔｈ Ｃ ａ ｒ ｅ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙＤ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｆ ｒ ｏ ｍ １ ８ ６ ２Ｉｎ ｐ ａ ｔｉｅ ｎ ｔＭ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ／Ｌ ＩＵＣ ｈ ａ ｎ ｇ ｗ ｅ ｉ， Ｘ ＵＭ ａ ｏ ｙ ｕ ｎ ， Ｗ Ｅ ＩＷ ｅｉ。
ｅｔａ １． ／／Ｃ ｈ ｉｎ ｅｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅｍ ｅｎ ｔ， ２０ １２， １９ （ １）：
２４ —２６Ａ ｂ ｓｔｒ ａ ｃ ｔＯ ｂｊｅｃｔｉｖ ｅＡ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔｓ， ａ ｎ ｄ ｉｄ ｅｎ ｔｉｆ ｙ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ｐ ｒ ｉａ ｔｅｃｏ ｕ ｎ ｔｅｒｍ ｅａ ｓｕ ｒｅｓ． Ｍ ｅｔｈ ｏ ｄＡｒ ａ ｎ ｄ ｏ ｍｓａ ｍ ｐ ｌｅｏ ｆ １８ ６ ２ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｉｎ ａｈ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌｆ ｒ ｏ ｍＪａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙｔｏ Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ２ ０ １１ ｗ ａ ｓ ｓｅ ｌｅ ｃ ｔｅ ｄ ｔｏ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉｎ ｇｔｏ ｔｈ ｅ ｓｔａ ｎ ｄ ａ ｒ ｄ ｔｏ ｒｅｆ ｌｅｃｔｔｈ ｅ ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｄ ｅ ｆ ｉｃ ｉｅ ｎ ｃ ｉｅ ｓ． Ｒ ｅ ｓｕ ｌｔＨ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌ ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔｈ ａ ｓ ｎ ｏ ｔ ｄ ｏ ｎ ｅｅ ｎ ｏ ｕ ｇ ｈ ， ａ ｎ ｄｃ ｏ ｎ ｔｅ ｎ ｔｑ ｕ ａ ｌｉｔｙｎ ｅ ｅ ｄ ｓ ｔｏ ｂ ｅ ｉｍ —ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｄ ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌｕ ｓｉｏ ｎＭ ｅ ａ ｓｕ ｒ ｅ ｓ ｓｈ ｏ ｕ ｌｄｂ ｅｉｍ ｐ ｌｅ ｍ ｅ ｎ ｔｅ ｄｔｏｉｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅｈ ｅ ａ ｌｔｈ ｃ ａ ｒ ｅｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ．Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ； Ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ Ｑ ｕ ａ ｌｉｔｙ ； Ｍ ｅｄ ｉｃａ ｌ Ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｄ ； Ｍ ｅ ｄ ｉｃ ａ ｌ Ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔｓ； Ａ ｎ ａ ｌｙ ｓｉｓＦ ｉｒ ｓｔ－ ａ ｕ ｔｈ ｏ ｒ ’ Ｓ ａ ｄ ｄ ｒ ｅ ｓｓＪｉｈ ａ ｎ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌＨ ｏ ｓｐ ｉｔａ ｌ， Ｊｉｈ ａ ｎＭ ｉｌｉｔａ ｒ ｙＡ ｒ ｅ ａ Ｃ ｏ ｍ ｍ ａ ｎ ｄｏ ｆ Ｐ Ｌ Ａ ， Ｊｉｈ ａ ｎ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｄ ｏ ｎ ｇ ， ２５０ ０ ３１， Ｃ ｈ ｉｎ ａ黼雏飘鍪瓣鼗辩辩辩器鬻爨辐臻舞簿臻纂鞴鬻翁§ 勰籀嚣鬻辫酬罐簧霸楚髓熬《：
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病历是反映疾病发生发展、 诊疗全过程和病情转归的科学文书， 作为医疗刘长伟徐茂云＋魏巍崔晓宁通讯作者：
徐茂云济南军区总医院山东济南２ ５０ ０ ３ １信息的重要载体， 其在反映医疗质量方面具有十分重要的地位和作用， 分析病历能够发现医疗活动中的一些不足。３． ２健全管理制度制度管理是建立长效机制的关键因素。
制度的执行力， 是当前医院之间医疗质量管理水平差异的重要原因。
因此， 医院建立健全了医院、职能科室、 医疗科室三级督导检查组织， 分级负责管理。
科室质量管理小组注重把好第一道关， 每个科室都有专兼职医师， 督促医生认真落实制度， 以确保每一医疗活动都能按制度实施； 医院质量管理科定期组织检查， 发现问题及时通知有关科室进行整改； 医院医疗质量管理委员会通过开展专题讲评， 提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。
全面形成医院主管亲自抓、 分管院领导具体抓、 部门和职能科室天天抓、 医疗科室时时抓的格局。３． ３加强考评。
责任落实到人对科室落实核心制度的情况， 严格做到“周检查、 月 考评、 季讲评” ，定期通报、 严格奖罚， 形成人人尽责、事事尽心、 时时尽力的良好局面。通过以上措施的实施， 医院医疗安全质量有了大幅提升， 医疗纠纷投诉从２ ０ ０ ６ 年的８ １起降到２ ０ １１年的１３起。
在患者中树立了军队医院的良好声誉ｊ门诊量、 住院量、 医疗收入等指标保持稳定增长， 医学科研取得突破， 全面建设取得一定成绩。参考文献［ １］王杰宁， 李捷伟． 医院临床三级检诊质量问题及对策［ Ｊ］． 中华医院管理杂志， １９ ９ ７ ，１３（ ９ ）：
５２１—５２２．［ ２］冯素花， 刘俊峰． ６１份死亡病案缺陷分析［ Ｊ］． 现代医院， ２００９， １１（ ９）：
１３３—１３４．［ ３］王炜杰， 楚恒群， 王世彤， 等． １９ １份死亡病案相关记录书写缺陷研究［ Ｊ］． 中国病案， ２０１１， ６（ １１）：
１４一１５．［ ４ ］涂自良， 王玉贵， 明星辰． 医疗质量管理现状分析及对策探讨［ Ｊ］． 中国卫生质量管理． ２０１０． １７（ ２）：
２８—３０．［ ５］曾穗． 浅谈病案管理的质量意识．［ Ｊ］． 国际医药卫生导报， ２００８， １４（ ２１）：
１２８—１２９．通褥海警毫≯。
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、专收稿日期：
２０ １１—０ ５—０ ３修改日期：
２０ １ｌ—０ ７ 一０ ５责任编辑：
于勇●・２ ４ ・万方数据Ｃ ｈ ｉｎ ｅ ｓｅ Ｈ ｅ ａ ｌｔｈＱ ｕ ａ ｌｉｔｙ Ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔＶ ０ １． １９Ｎ ｏ ． １（ Ｓ Ｎ１０ ４ ）ＪＡ Ｎ ． ２ ０ １２
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篇三：医疗核心制度督导检查与整改措施
科核心制度自查报告及整改措施影像科核心制度自查报告及整改措施篇一：核心制度自查报告
护理工作核心制度自查情况汇报
为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本中心护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本中心护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：
一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。
二、存在问题：
（一）查对制度：
1 、医嘱查对方面：
（1 ）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。
（2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。
（3 ）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本
采集，送手术医嘱等。
（4）执行单如长期注射、口服单及护嘱单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、血氧测量后未及时将结果填在相应表格内。）执行单如长期注射、口服单及护嘱单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、血氧测量后未及时将结果填在相应表格内。
2 、服药、注射、输液查对制度：
（1）肌肉注射、皮下注射及术前针，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓿经另一人核对，有时虽经第二人核对，但核对者有时漏签名。）肌肉注射、皮下注射及术前针，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓿经另一人核对，有时虽经第二人核对，但核对者有时漏签名。
（ （2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽带手表，但未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽带手表，但未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。
（3 ）个别护士进针前，进针后漏核对。
（4 ）耳科门诊每天只有 1 名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。
（5）口服药未督促病人及时服用，有时病人不在，将药放在病人床头柜上。）口服药未督促病人及时服用，有时病人不在，将药放在病人床头柜上。
3 、输血查对方面：
（1）有部分护士对输血查对制度不熟悉，如抽问当一名护士值班时，输血前应怎样进行核对，个别护士未能正确回答。）有部分护士对输血查对制度不熟悉，如抽问当一名护士值班时，输血前应怎样进行核对，个别护士未能正确回答。
（2 ）抽交叉配血时，漏核对病人血型验单，未做到一人
抽血一人核对，
（二）交接班制度：
1 、接班护士未能提前 15 分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上一班就接班，未按要求做到七不接。分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上一班就接班，未按要求做到七不接。
2、值班者交班前未处理治疗室内用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作、值班者交班前未处理治疗室内用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作,。
交班时办公室台面较乱。
3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于 8 小时内完成。
4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。
5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。
（三）分级护理制度：
1 、一级护理病人未按要求 15-30 分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如术后医嘱测血氧分钟巡视一次，未能认真观察用药效果。有个别护士未认真观察病情，未按医嘱定时测量生命体征，如术后医嘱测血氧 4 次，个别护士只测 2 次，另次，另 2 次没有测量就凭自己估计填写到特护单上。
2 、基础护理及健康教育落实不到位。
（四）护理查房制度：护理查房有时流于形式，
（五）危重病人抢救制度：吸痰机不洁，有灰尘，吸痰机
负压有时未按要求调节，库房有时没有备用氧气。个别护士对抢救技术欠熟悉。负压有时未按要求调节，库房有时没有备用氧气。个别护士对抢救技术欠熟悉。
三、改进措施：
1、针对存在的问题，组织中心全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施、针对存在的问题，组织中心全体护士进行原因分析，讨论并制定切实可行的改进措施，并加强措施
的落实。
2、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。、每周组织学习一项护理工作核心制度，抽考并加强检查督促，做到人人熟悉制度，并将制度落实到实际工作中去。
3、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液、每天抽时间跟班检查护士工作，特别是查对制度、输液安全性、医嘱执行情况及各项治疗护理操作的规范性，如输液
时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全中心内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。时是否戴手表调输液滴速，进针前后是否核对，是否有摆药后查，是否进行床边交接班等，发现问题及时指出，指导改正。对屡教不改的在全中心内提出批评，并给予一定的经济处罚，对执行较好的护士及时给予表扬。
4、加强病区护长管理及质控力度，督促病区护长每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。、加强病区护长管理及质控力度，督促病区护长每天对各班护士工作进行检查跟进，如执行治疗后是否及时签名，危重病人护理是否落实、记录是否及时准确等。对科室护理工作中存在的问题及薄弱环节及时与病区护长进行反馈、分析原因，提出整改措施，并督促措施落实。
5、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接、加强对护士的安全意识教育，发动护士之间互相监督，同时定期向患者发征询意见表，以此反馈护理工作情况，接
受患者监督，以确保护理安全，改善服务质量。
6 、加强“ 三基”培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。培训。平时加强基本技能训练，加强抽考各项抢救知识，以督促护士加强业务学习。
7、改进护理查房模式，借鉴做得较好中心的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。、改进护理查房模式，借鉴做得较好中心的查房形式，亲自主持、示范，以提高护理查房质量，达到真正查房的目的。
篇二：医疗核心制度整改措施
医疗核心制度整改措施
我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：
一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，留守值班室。我院为值班医师配备了内线电话，以方便与各科室、病区取得联系。
针对“交接班本记录内容不全交接班本记录内容不全”的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定的问题，我院要求全体医护人员认真学习了《交接班制度》，规定“ 值班交接班记录”的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采的内容包括交班日期、时间、病区病人流动情况，病房原有病人数、出院人数、入院人数、现有病人数，新入院、危重、术后病人的人数和病情变化，以及值班期间对出现特殊情况病人所采
取的处置措施及效果。
二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求二、加强三级医师查房工作，严格查房制度。根据存在的三级医师查房制度执行不好的问题，我院为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，特安排全体医护人员加强了学习。要求 1 、主治医师每日查房 1 次 次 在 查房一般在 8 ：00 交班完后立即进行。交班完后立即进行。2 、新入院病人值班医师应立即处理，
在 住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在 24 内查看患者并提出指导性意见。内查看患者并提出指导性意见。
3、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。、对危重、疑难等特殊病例经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房。4、住院医师对所管患者实行、住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。
5 、主任、副主任医师一周查房最少一次。
三、严格规范病历书写制度。
我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。
医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。门诊部、医务部每月对各科室的门诊病历进行抽查。病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善。并对各科病历缺陷进行登记。医院规定出科病案一次不符合规定，给与口头警告。第二次不符合规定 医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质医务科将在会上给予通报批评。第三次不符合规定即上报，由医院给予严肃处理。以此狠抓病历书写规范，严格按照病历质
量标准核查。
四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大四、进一步落实危重病人抢救制度。由于我院是综合性医院，二、三级护理比例较大 但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最但我院认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最
短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。短时间内进行处理，实施救治，以确保救援工作的迅速开展。
五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材等。术前医师、护士、麻醉师再次核对病员姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。术中用药遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品五、加强手术安全核查工作。我院针对我们的不足之处，严格把关，认真整改，加大力度完善了《手术病人核查制度》，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中耗材...
篇四：医疗核心制度督导检查与整改措施
市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 一、 统计指标 1 床位使用率低 提高医疗服务质量、 改善服务态度； 在合理范围尽可能满足病人住院需求。
加强临床合理用药管理， 提高医疗技术水平 增加统计指标 临床科室 科室主任 医务处
2 药占比超标 无术前待床日
二、 保护病人隐私 临床科室 质量监督科 科室主任 3 4 B 超室等增加屏封 1、 全院各科认真实施对保护病人隐私进行教育学习、 情况调查。
2、 标准化科对全院各科需保护病人隐私的设施情况进行调查， 确定应添置用品。
临床、 医技、标准化科 科室主任 标准化科
三、 便民服务 为病人提供开水、 纸杯（B超室等）
四、 等候时间 高峰期有长队 五、 急诊物品 5 1、 标准化科对对全院便民服务设施情况进行调查。
标准化科 2、 补充、 更新基本的便民服务设施。
科室主任 党政办
6 制定缩短等候时间方案， 明确实施部门。
相关科室 科室主任 党政办
7 急诊缺小儿洗胃管等 1、 规范急诊用品种类 2、 科室注意及时检查急诊用品， 保证备用充足 急诊科
医务处 护理部
六、 中央空调 滤网灰尘多 七、 病房日光 灯管架不清洁 八、 内科护理 抢救室氧气瓶多， 杂乱， 不安全， 引爆则是安全事故。
急诊药品登记混乱 九、 门诊高峰期输液 成人、 儿童输液混杂。
8 及时中央空调滤网， 确保滤网清洁无灰尘 后勤中心
相关科室
9 经常清洁日光灯管架等 后勤中心
相关科室
10 在保证治疗的前提下， 尽可能减少氧气瓶在抢救室的数量。
加强急诊药品管理， 做好检查与登记。
内科护理组
护理部
11 12 1、 立即制定输液高峰期成人、 儿童分开输液方案。
门诊部
护理部
2、 门诊实施输液高峰期成人、 儿童分开输液 医务处 对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）
序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 十、 儿科门诊：
13 门诊体温计未浸泡消毒 14 门 诊用 过的牙舌板与非医疗废物混放 十一、 处方书写 处方字迹潦草、 用 量不规范、 超剂量、 剂量单位不一致、 药品重复使用或无必要使用（西药抗感染并加 2 种及以上中药抗感染治疗）、有用商品名书写处方等。
做好各类废物的分类存放， 杜绝废物混放现象 儿科 科室主任 医务处 院感办
15 1、 医师严格执行处方书写规范， 认真开具处方。
2、 严格按诊疗原则明确诊断、 用药， 做到诊断与用药符合规范， 不出现于诊断无关的用药。
3、 药剂科认真对每一张处方进行检查评价、 及报告医务处， 确保不遗漏一张处方。
4、 医务处季度在简报上公布问题处方、 落实到科室、 个人。
5、 处方质量列入质量考核与评优。
6、 逐步取消手写处方， 实行电子处方划价、 取药 临床科 医务处 科室主任 药剂科 医务处
16 诊断与用药不符合规范：
如上感应用喹诺酮治疗。
十二、 外科病历 17 外科部分上级医生查房记录只有三行记录 1、 外科认真组织病历书写制度、 卫生部《病历书写规范》 培训、 考核， 要求人人过关。
2、 外科组织病历书写详细检查。
3、 质量监督科严格检查外科出科病历， 及时反馈存在问题， 以及需要整改问题的整改落实情况。
1、 外科认真组织学习、 落实核心制度。
2、 外科上级医生要提高查房质量。
3、 外科按诊疗常规做好每一病例鉴别诊断， 对每一份病例进行严格的检查， 确保无鉴别诊断的病历不出科。
4、 外科医师提高术前小结的书写质量， 按有关规定书写术前小结， 不得随意简化。
5、 医务处、 质量监督科、 外科主任近 3 个月内重点检查外科手术病历。
外科 科室主任 医务处 质量监督科
19 外科部分病历未进行鉴别诊断。
20 外科部分病历术前小 结过于简单， 尤其是手术范围及可能出现的问题未明确， 只写见 XX 记录。
十三、 麻醉术前防视
18 择期病人麻醉缺术前防视 认真病人麻醉缺术前防视制度， 做好记录、 签字
手麻科 科室主任 医务处
对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）
序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 十四、 核心制度落实 无病例讨论专门台帐记录本， 病历中病例讨论记录过于简单。
业务培训学习目 标不明确， 部分科室人参加学习人员未签到 23 工作计划流于形式 部分科室因职称结构原因， 只有二级医师查房， 上级医师查房记录标题未注明上级医师姓名； 上级医生查房记录太简单， 内涵质量欠缺。
25 病危患者病程记录未精确到分钟 基本记录存在问题：
护士病历记录与医生记录有矛盾：
药物过敏史；护士做出入量记录， 与病历不相符 危重病术前讨论太简单：
必须手术范围、 并发症防治， 麻醉等， 建议以必要时请麻醉医师讨论。
十五、 医嘱执行时间 28 医嘱要求时间与实际执行时间存在较大误差 21 1、 各科室认真组织学习、 落实核心制度。
2、 各科室必须按规范认真进行病例讨论、尤其危重的术前， 讨论做好讨论记录。
3、 各科室业务培训学习按有关规定组织、记录。
4、 科室、 部门工作计划， 要注意切合实际，不要流于形式。
5、 病危患者病程记录时间按规定精确到分钟。
6、 上级医生要提高查房质量。
7、 上级医师查房记录标题注明上级医师姓名， 主管医师要认真记录上级医生查房。
8、 护士病历记录与医生记录必须保持一直性， 由医务处、 护理部共同解决。
9、 医务处、 质量监督科 3 个月 内检查手术科室， 重点检查外科。
临床科 科室主任
医务处 质量监督科
22 24 26 27 1、 各科室从病人安全、 医疗安全的角度确保医嘱及时执行。
2、 解决特殊情况医嘱要求时间与实际执行时间的衔接， 制定规定与相关流程。
3、 急诊手术病人医嘱、 入院时间必须统一，由医务处、 护理部拿出办法。
临床科室 科室主任 护理部 医务处
29 急诊手术病人， 体温单上入院时间记录为手术后时间， 医嘱时间落后于辅助检查实际执行时间。
十六、 临床用血 30 临床用血审核、 输血反应调查与处1、 修订临床用血相关规定， 建立工作台帐。
医务处 科室主任 医务处
理应有明确的规定 2、 临床科用血是严格执行申请、 报告等有关规定。
临床科室 对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）
序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 十七、 抗生素应用 31 抗生素应用无评价 抗菌药使用欠合理， 如上感应用喹诺酮治疗； 头孢菌素每日一次给药， 达不到有效治疗效果； 头孢呋新钠静点， 同时口服头孢拉定等。
33 存在抗菌药越级使用情况 没有用药前分析 抗菌药物使用 的病历均未做病原学检查 36 抗菌药换或停未做说明 存在抗菌药用药疗程过长：如“左桡骨骨折” 连续应用头孢硫脒 2g， 一日 两次 ， 连续 16 天 十八、 手术使用抗生素 病历存在抗菌药应用 不合理的问题， 未严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”如所有抗菌药物使用 的病历均未做病原学检查， 全部为经验用药， 应用更换或停止抗菌药未做说明等 36 骨折长期使用抗生素， “左桡骨骨折” 连续应用头孢硫1、 药剂科、 医务处对门诊处方以及病历进行抗菌药物应用进行评价分析 2、 药剂科、 医务处、 质量监督科严格合理使用抗菌药管理， 进行合理配伍、 病原学检查、 抗菌药物使用环节、 抗菌药物使用分析记录等监督检查、 评点 3、 临床科严格执行用药前病原学检查、 分级使用抗菌药物、 抗菌药物使用分析、 抗菌药更换或停止说明、 抗菌药用药疗程、 抗菌药物合理配伍等诊疗规范。
4、 检验科提供药敏报告，
5、 医务处、 质量监督科将合理使用抗菌药列入质量考核指标、 监测指标。
手术科 药剂科 医务处 质量监督科 科室主任 医务处 质量监督科
32 34 35 37 35 1、 各级医师严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”， 认真落实抗菌药物用前做使用分析、 细菌培养、 使用中观察记录、 更换药物有依据说明等。
2、 医务处、 手术科内部组织医师学习 “抗菌药物临床应用指导原则”，
进行严格考试。
3、 抗菌药物临床应用列入医疗质量、 医院感染考核。
4、 药剂科、 医务处对手术科室使用抗菌药物进行重点监督检查、 评价。
手术科 药剂科 医务处 质量监督科 科室主任 医务处 质量监督科
脒 2g， 一日两次， 连续 16天。
5、 手术科室内部对每一个使用抗菌药物病例进行全程检查指导， 确保合理使用抗菌药物。
对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）
序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 十九、 妇产科使用抗生素 37 产科抗生素外用， 没有说明依据。
1、 严格执行“抗菌药物临床应用指导原则”。
2、 组织医师学习 “抗菌药物临床应用指导原则”,进行严格考试。
3、 科室对每一个使用抗菌药物病例进行全程检查指导， 确保合理使用抗菌药物。
妇产科 科室主任 医务处 质量监督科
二十、 麻醉药品、 第一类精神药品门急诊专用病历 38 无门急诊麻醉药品病历。
1、 临床医师书写麻醉药品、 第一类精神药品门急诊专用病历。
2、 建立门麻醉药品、 第一类精神药品门急诊专用病历 临床科 药剂科 科室主任 医务处
二十一、 麻醉、 精神药品开具 39 存在住院患者口 服吗啡控释片处方剂量30mg*10 片的超量现象 1、 各级一是严格执行为住院患者开具麻醉药品和一类精神药品处方应逐日开具、每张处方为 1 日常用量的规定。
2、 药剂科调剂人员拒绝条极不合规范的处方 3、 对麻醉药品和一类精神药品处方进行评点。
临床科 药剂科 科室主任 药剂科 医务处
二十二、 麻醉、 精神药品管理 麻醉药品以及一类精神药品专用帐册登记不规范 急诊科存放度冷丁、 吗啡较多 二十三、 科室院感工作会议 文件中 科室工作会议一年二次， 应为半年一次。
二十四、 院感报告 43 病历报告院感情况有缺项 传染病转诊卡与登记不一致。
41 1、 规范麻醉药品处方帐册登记本 2、 规范麻醉药品专用帐册登记等记录本。
3、 明确各科室科麻醉药品存放数量。
4、 科室做好麻醉、 精神药品管理 临床科 药剂科 科室主任 药剂科 护理部 医务处
42 40 科室工作定期召开院感工作会议。
修订完善院感会议制度。
临床科 院感办 科室主任 院感办
1、 科室加强院感报告、 转诊卡填写管理。
2、 科室组织学习院感报告、 传染病报告等制度。
3、 科室主任做好院感报告、 传染病报告监督检查、临床科 医技科 科室主任 院感办 医务处
44
45 骨科 2007 年 1—11 月无一例院感病例 指导， 确保报告准确。
4、 院感办祥查骨科 2007 年 1—11 月出院病历， 明确有无漏报情况。
对市卫生局医院管理年督导组检查发现问题的整改措施（ 医疗）
序 存在问题 整改措施 责任部门 直接责任人 监督检查 责任领导 二十五、 专科消毒隔离制度 46 手术室等科室无专科消毒隔离制度 补充、 完善专科消毒隔离制度 临床科 院感办 科室主任 护士长 医务处 护理部
二十六、 室内废弃物存放 47 有室内的没有污物桶 1、 临床科、 院感办调查科室医疗废弃物存放情况。
2、 院感办为科室统一设置申请污物桶。
院感办 相关科室 科室主任 院感办
二十七、 口腔科消毒管理 48 一次性无菌物品同其它物品混放 49 未配备抢救车 1、 全面检查科室无菌物品管理情况。
2、 按规范摆放一次性使用无菌物品及其它物品。
3、 配备抢救车及相关药品。
口腔科 科室主任 院感办
50 口腔外科：
消毒物品与无菌物品混放
篇五：医疗核心制度督导检查与整改措施
疗 核心制度自查报告及整改措施
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 2021 年 4 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐
备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制 存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与
个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度 存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊
疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度 存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度 存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度 存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度 存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度 存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度 存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医
生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
十：查对制度 存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。
整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。
十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。
整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。
十二：医疗新技术，新项目准入管理制度 存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。
整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的
支持。在技术上做到精益求精。
十三：临床用血审核制度 存在问题：医师对于输血指征掌握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。
整改措施：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。
十四：手术分级管理制度 存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。
整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。
十五：病历书写制度 存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一
次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。
我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。
十八项医疗核心制度（ 201 21 版）
目录 一、首诊负责制度
二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
前言
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：
为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。
各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会
2018 年 4 月 18 日
（信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后 10 分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
四、分级护理制度
（一）定义
指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 4 个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
五、值班和交接班制度
（一）定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并...
篇六：医疗核心制度督导检查与整改措施
县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告玛曲县人民医院 2016年科室管理及医疗医疗技术监管 自查报告
根据省卫计委《关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知》甘卫医政发〔2016〕127号文件精神及要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中
发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度进行质控考核一次。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）、医院感染管理 （1）建立健全了医院感染管理组织 根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院
感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， （2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。
加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制
度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2013年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1.医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2.要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3.加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4.进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训
和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5.进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1.根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2.院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发
点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（四）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1.病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2.存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3.病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1.进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2.要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3.加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4.根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以
病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
篇七：医疗核心制度督导检查与整改措施
核心制度整改措施(5000 字) 医疗核心制度整改措施我院组织全院医护及其他工作人员认真学习医疗核心制度，针对存在的问题举一反三，并按上级要求及时进行了整改，现把整改的情况汇报如下：
一、严格规范值班、交接班制度。针对存在部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院立即加强了对在院医师的教育，严格加强对临床医师的管理。临床医师按照排好的时间执行值班，要求二线医师不得擅自离岗。午间、夜晚除巡视病人及抢 郁 救病人外，留守值班室 狄 。我院为值班医师配备 砌 了内线电话，以方便与 鳃 各科室、病区取得联系 想 。针对“交接班本记录 古 内容不全”的问题，我 鹃 院要求全体医护人员认 仿 真学习了《交接班制度 细 》，规定“值班交接班 荔 记录”的内容包括交班 腮 日期、时间、病区病人 阿 流动情况，病房原有病 扁 人数、出院人数、入院 攘 人数、现有病人数，新 魏入院、危重、术后病人 馏 的人数和病情变化，以 忧 及值班期间对出现特殊 蛤 情况病人所采取的处置 斯 措施及效果。
二、 使 加强三级医师查房工作 董 ，严格查房制度。根据 兆 存在的三级医师查房制 芯 度执行不好的问题，我 瞬 院为进一步提高医疗质 脾 量，确保医疗安全，特 殖 安排全体医护人员加强 易 了学习。要求 1、主治 押 医师每日查房 1 次查 风 房一般在 8：00交班 横 完后立即进行。2、新 漂 入院病人值班医师应立 隘 即处理，
住院医师 窄 在入院后及时查看患者 涌 ，主治医师在 24 内查 纤看患者并提出指导性意 扛 见。3、对危重、疑难 翻 等特殊病例经主治医师 震 提出或直接向科主任提 标 出，科主任安排临时查 胸 房。4、住院医师对所 众 管患者实行 24 小时负 闻 责制，实行早晚查房。
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5、主任、副主任医师 毋 一周查房最少一次。
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三、严格规范病历书 瞎 写制度。我院根据《黑 锈 龙江省住院病历质量书 擒 写规范》要求病例质量 蒸 管理小组对病历质量进 姓 行全程监控，并对全部 中 出科病历进行审核，并 赶 将审核结果上报医务科 店 作为考核项目。医务部 眨 、护理部每月对各科住 瘴 院病历质量进行抽查， 谱 并与科室病历评价结果 糕 进行对照，以了解科室 蓟 的质量管理工作。门诊 贤 部、医务部每月对各科 半室的门诊病历进行抽查 需 。病案室负责对入库病 硕 历质量进行检查，及时 绚 督促完善。并对各科病 双 历缺陷进行登记。医院 炎规定出科病案一次不符 颂 合规定，给与口头警告 赵 。第二次不符合规定 萤 医务科将在会上给予通 掸 报批评。第三次不符合 兜规定即上报，由医院给 感 予严肃处理。以此狠抓 殉 病历书写规范，严格按 墟 照病历质量标准核查。
贼
四、进一步落实危 缘 重病人抢救制度。由于 扶 我院是综合性医院，二 账 、三级护理比例较大 稿 但我院认真贯彻了上级 垛部门对我院提出的要求 掉 ，紧密结合《医疗核心 钠 制度》中存在的问题进 芝 行了全院学习，要求每 演 一位组员熟练掌握各项 朗
医疗核心制度，对门急 眯 诊及住院患者发生的突 肉 发情况在最
短时间 炔 内进行处理，实施救治 针 ，以确保救援工作的迅 预速开展。
五、加强 蛹 手术安全核查工作。我 漓 院针对我们的不足之处 易 ，严格把关，认真整改 霍 ，加大力度完善了《手 临 术病人核查制度》，要 掩 求手术前接病员时应根 琴 据手术通知单与病历资 踩料一起查对病人姓名、 剧 性别、年龄、科别、床 黎 号、诊断、手术名称和 底 术前用药、术中耗材等 衅 。术前医师、护士、麻 见醉师再次核对病员姓名 秤 、诊断、手术部位、麻 寡 醉方法及麻醉用药。术 乞 中用药遵照临床用药查 严 对制度执行，术后认真 拆清点物品
六、进一 茂 步加强护理分级管理。
鸳 加强分级护理制度管理 伶 的方法和效果。根据本 裂 院分级护理情况，从患 暑 者人院时对其进行科学 拎 有效的评估。对于一级 挪 护理我院要求严密观 俐 察病情变化，每 15- 旦 30 分钟巡视一次，定 若 时测量体温、脉博、呼 犀 吸、血压。根据病情制 逐 定护理计划，做好护理 蛮 记录。与此同时，对于 渴 一级护理患者我们要求 瑞 值班护士、管床护士熟 裕 练掌握“一级护理九知 摧 道”即姓名、诊断、 料 病情、护理问题、护理 梗 措施、冶疗原则、饮食 柿 、心理反应、阳性结果 绢 。以便更好监测病人的 觅 生命体征更细致的做 愉 好基础护理工作
篇八：医疗核心制度督导检查与整改措施
项核心制度督查整改报告 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下：一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。
三、切实落实三级医师查房制度 三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。
四、规范术后护理记录，增设级别护理
组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底；其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业发展，保障护理质量和患者安全。
五、规范交接班制度白班及值班医师均需进行交班;交班医师必须填写具体交班时间并签名;交班内容重点是：“新收”、“重危”、“新手术”病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。
六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字 落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。
七、完善抗菌药物分级管理制度 根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果 四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完
善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。
东海县洪庄镇卫生院 20xx 年 8 月 3 日
篇九：医疗核心制度督导检查与整改措施
核心制度自查报告及整改措施(1500 字) 医疗核心制度 自查报告及整改措施 XX-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 XX 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：
科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核 甩 查制度到位；有明确转 杀 科、转院流程，需转诊 荔病人多能先联系后转诊 锗 ，对涉及到多科病人能 挠 实行首诊负责制；实行 褂 三级医师查房，对疑难 绵 病例、死亡病例、手术 爆病例能按规定进行病例 悠 讨论，记录比较规范； 挟 科间、院内会诊能按规 抱 定执行，会诊单审签为 条 主治或主治以上医师， 庸全院性会诊由医务处牵 妒 头负责组织；危重病抢 酪 救有制度，重大抢救事 严 件有报告程序，抢救记 条 录能在规定的时间内完 士成，抢救登记本齐备， 夫 抢救设备完好并实行“ 仗 五定”；值班人员在岗 炸 情况良好，无无资质人 屏 员上岗情况；交接班内 罢 容及书写格式能按照医 位 院要求执行，对病区危 严 重病员的病情基本了解 该 ；查对制度执行到位； 玩 注重手术分级管理，手 希 术
医生对自己能开展手 琳 术范围能够做到心中有 彝 数；科室开展的各类医 饱 疗技术已通过审核批准 誉 。病历书写能按《病历 骄 书写基本规范》执行； 蒙 高度重视医患沟通，新 摄 入院病人均能填写《入 檄 院时知情告知书》，特 阵 殊检查、特殊治疗、手 嫩 术、输血等均能按要求 旱 与患方签署“知情同意 亿 书”；输血管理规范， 砂 输血前均能严格进行感 迅 染性疾病相关检查。
歹
在自查过程中，我们 楼 也发现一些小问题。对 全 于此类问题，经过科室 浆 人员的讨论，提出相应 耘 整改方案，归类如下：
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一、首诊医师负责制
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存在问题：1.由于 恕 门诊患者众多，业务量 贷 大，不能每个门诊病人 釉 都书写病历。2.因门 架 诊及科室上班人员的调 种 整，首诊医师无法对每 顷 一位患者负责到底。3 奶 .如属他科疾病，部分 诣 医师未按照要求安排转 蕴 诊。
整改措施：科 均 室再次重申门诊病历书 卵 写的重要性，对于患者 让 众多、业务量大的情况 元 下，可通过适当限号、 惺 增加门诊医师等方式解 强 决。对于前次就诊未能 喘 完成诊疗服务的患者， 弃 优先诊疗。对于转诊患 熙 者，首诊医师一定要以 痔 负责任的态度安排患者 凿 转诊。对病历不能按规 陌 定书写的情况，严格落 撂 实责任。因病历书写不 弓 及时或不书写门诊病历 遍 而发生的纠纷一切责任 蛰 由个人承担，与个人绩 陷 效考核挂钩。
二、三级 咱 医师查房制度
存在 们 问题：对于常见病种， 棱 科室三级医师查房有时 穴 流于形式，内容简单。
酞 对住院病人的病史、病 贷 情、治疗情况不能进行 痈 深入、全面的分析，反 窄 映不出上级医师的水平 焊 ，缺少实质内涵，且有 捶 的内容雷同。上级医师 庇 对查房记录的审签不及 惭 时、不规范；个别病历 辟 缺少或反应不出三级医 雹 师查房。
整改措施 抿 ：1.提高重视、加大 优 管理力度：科主任必须 偷对三级医师的查房质量 趋 必须思想高度重视，完 樱 善相应管理机构，划分 僻 职责，明确责任，严格 纸 制度落实，做到从住院 森医师到主任医师、科主 辨 任逐级负责、层层把关 睡 、2.规范临床医师查 客 房行为，加强科室管理 乳 ：各级医师必须遵守查 砷 房规矩。准备充分、准 褐 时查房。科主任查房时 军 ，护士长和责任护士均 银 应自始至终参与查房。
掉 低年资住院医师和进修 驮 实习医生均要带笔记本 遗 ，记录主任的分析内容 忻 。整个查房要严肃认真 铜 。通过规范化查房使得 仟 各级医师在查房工作中 锣 明确职责，加强责任心 垮 。3.促进医疗文
哪 书质量，增强医师责任 未 心：通过对医疗文书严 鸳 格认真的审查，检验医 诛 疗文书的真实性、规范 陌 性和及时性，督促临床 漾 医生按病历书写规范完 盘 成医疗文书，并进行严 猩 格的奖惩，对出现的不 蘸 规范的行为给予严肃处 蜒 理，从而可以增强各级 透 医师的工作责任心，保 仪 证医疗文书质量。4. 逛 强化业务学习，加速人 小 才培训：通过业务学习 衬 强化基础理论知识，
通 存 过到上级医院培训学习 阿 和浏览医学杂志等方法 嚏 ，全面了解本专业现状 瓢 和新进展，从而提高诊 妖 疗水平。5.加强医德 凄医风建设，强化“以人 晋 为本”意识。要清楚自 焊 己的角色和承担的义务 泞 ，理解患者的心理和要 袁 求，详细采集病史、认 谣真规范细致体格检查， 咋 不要遗漏重要的病史和 多 体征，从而研究透彻自 债 己所管辖的病人。
三、 适 会诊制度
存在问题 正 ：会诊单书写过于简单 已 ，尤其是门诊病历，夜 谰 班会诊医师资格不符合 懈 规定，多为低年资医师 池 。
整改措施：高标 寸 准严要求，贯彻执行会 冰 诊制度，加强门诊病历 玩 的管理及书写监督。会 臀 诊派主治医师以上职称 戊 ，夜间急会诊由二线医 桶 师负责，随时指导值班 甄 住院医师，以提高会诊 嘎 质量。
四：疑难病例讨 炉 论制度
存在问题：
豢 大部分疑难病历都做到 枣 了讨论制度，部分病历 肿 讨论过程过于简单，程 捷 序化明显。记录不完善 道 ，无法真正达到讨论病 联 历以解决问题的目的。
迸
整改措施：做到病 推 例讨论前检查病历，看 沃 相关检查是否完备，讨 舶 论后总结病例，注意讨 非 论是否能够解决问题， 在是否达到讨论的目的。
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五：医患沟通制度
察 存在问题：主管医师能 芯 够完成本职的沟通工作 较 ，但存
在知情同意书告 道 知、签字不规范、药品 彬 及一次性高低值耗材等 甚 自费项目未签知情同意 挝 书。
整改措施：加 果 强责任医师的责任心， 秀 对于各类患者，尤其是 汾 危重患者，及时、准确 予 、有效沟通，并按规范 炯 要求及时签署知情同意 轮 书。
六：分级护理制度 蕴
存在问题：医师对 恐 常见疾病的护理级别适 言 用范围都了解，学习情 发 况较好，但对于病情复 极 杂、病情不稳定病历的 辉护理级别掌握不准。
苑
整改措施：通过加强 迅 业务学习，了解疾病的 苔 发展过程，以便更准确 惩 掌握护理级别。督查护 逛 理工作，要求其完成相 宁应级别的护理工作。
七 胁 ：危重病人抢救制度
盏
存在问题：因危重患 兽 者病例少，个别医生对 嚎 抢救过程不熟悉，病历 讶 书写不及时全面。危重 骤 患者的抢救记录流于形 觅 式。
整改措施：认 契 真组织全科医师进一步 贩 学习，掌握制度的内容 浅 。学习本科室危重症病 硕 人的抢救流程，协调全 还 科人员工作间的协作。
镇
八：术前讨论制度
漏 存在问题：讨论记录流 电 于形式，特殊病例存在 挟 术前检查不完善，对于 仅 手术风险及对策的讨论 卜 不足。
整改措施：
卿 明确术前讨论可以采取 咎 不同的形式，常规手术 咽 需注意患者人体差异情 错 况，如糖尿病患者需注 爷 意讨论血糖的控制问题 窿 ，如遇特殊病历讨论， 钱 讨论前应查阅相关书籍 褒 ，提高科室人员业务水 尘 平。
九：死亡病例讨论 姬 制度
存在问题：能 艘 够做到每例死亡患者的 球 死亡讨论，对于有争议 什 或纠
纷的病例能够 赐 及时上报。由于一些客 毁 观原因，患者家人的沟 撑 通工作不容易，对于医 开 生的解释不理解。因死 睬 亡患者病例少，部分医 楔 生对抢救过程不熟悉， 榜 病历书写不及时全面。
簿
整改措施：学习本 辊 科室危重症病人的抢救 炯 流程，协调全科人员工 隘 作间的协作。认真讨论 恭 死亡原因，吸取经验教 寂训，为以后的抢救积累 筹 经验。
十：查对制度
姻
存在问题：护士在日 淹 常工作中能作到“三查 赣 七对”，执行较满意， 湛 每天护理查对医嘱及时 遣 ，发现问题并解决，对 孽于输血及术前病人的查 允 对较认真仔细。主要问 歧 题是临时医嘱的执行存 谋 在问题，有的没执行， 披 有的执行后未签字。
谜
整改措施：加强医护 刷 人员之间的沟通，医生 漓 下医嘱后及时通知护理 涡 人员执行，责任到人。
讼
十一：交接班制度
溶 存在问题：交接班记录 甭 本书写及时，但内容空 涌 洞，重点不突出。整改 维 措施：交班本记录内容 阑 要求重点突出，不流于 协 形式。发现无内容交班 勒 者责令其改进。
十二：
栗 医疗新技术，新项目准 雇 入管理制度
存在问 幸 题：本科室开展的新技 励 术均有卫生行政部门的 程批准，并制定的风险防 哲 范计划，按步进展。逐 局 步完善。主要问题是开 胺 展新技术的人员培养困 别 难，学习机会少，进步 寨缓慢，不能做到真正的 坎 技术领先。
整改措 谋 施：加强人员的培养， 缔 做好与医院领导的沟通 新 ，争取取得医院的支持 拌 。在技术上做到精益求 悍 精。
6 十三：临床用血 蔑 审核制度
存在问题 础 ：医师对于输血指征掌 疹 握较好，协议书签写完 诈 备。主要是采血，送检 粘 ，取血及输血过程中存 改 在问题，送检及取血一 挺 般由患者家人完成，其 锌 间有不可控制的因素存 虐 在，因患者家人只是简 询 单的送取，不会执行查 揣 验工作。
整改措施 兜 ：尽量要求护士完成输 妥 血过程中全部程序，送 蝇 检及取血由护理人员完 漠 成。
十四：手术分级管 抚 理制度
存在问题：
纹 未能定期对各手术医师 治 进行考核评价，并根据 绸 评价结果进行再授权； 淮 择期手术患者，对于急 递 危重症患者及合并症较 钨 多的患者，手术级别应 拳 相应提升一级。
整 逾 改措施：制定具体的手 普 术分级制度，使每位医 谋 师明确自己的手术范围 搞 。定期由科主任、麻醉 泳 医师及器械护士等共同 色 参与手术医师考核评价 撅 ，根据评价结果及时变 劝 更手术医师的手术范围 跃 。
十五：病历书写制度 涅
存在问题：我科医 剖 师完成病历基本及时， 疤 内容完整，主要问题是 誉 病程打印不及时，病程 毋 签名不及时，尤其是病 异历的非主管医师签名。
况 上级医师查房记录内涵 袄 欠缺。病程记录中对修 畅 改的医嘱、阳性化验结 颜 果缺少分析，查房记录 阳内容分析少，过于形式 寞 化。存在知情同意书告 筛 知、签字不规范、药品 宏 及一次性高低值耗材等 逸 自费项目未签知情同意 吞书。
整改措施：科 滑 室病历质量管理小组各 婿 司其责，负责科室病历 兽 的终末质控。科室人员 勇 加强业务学习，提高专 锈 业知识，提示病历内涵 霉 。7
我们始终认为 盼 ，医疗安全无小事，所 咯 有医务人员必须严格执 州 行医疗质量安全核心制 惠 度，警钟长鸣，才能杜 晌 绝或避免医疗安全事故 蕴 ，是我院的医疗质量迈 呢 上新的台阶。
8
篇十：医疗核心制度督导检查与整改措施
医疗质量自查报告及整改措施为加强我院医疗质量管理， 保障医疗安全， 结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》 之附件《盐津县 2014 年医疗业务管理检查评分标准》 ， 同时以正在开展的 “六月安全生产月” 活动为契机， 于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作， 现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：
一、 存在问题
(一) 环境卫生问题:
1、 室内卫生方面的问题：
(1) 由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难， 不尽人意;
(2) 留有部分卫生死角长时间不清理打扫， 如病床床头柜角、 病床床脚、 各楼层饮水机摆放点保洁不及时、 卫生间面盆擦洗不彻底等;
(3) 住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄， 随意乱扔垃圾现象突出， 给保洁工作带来极大困难;
(4) 窗玻璃不洁净、 窗台、 窗槽有灰尘垒积;
(5) 院内墙体有小孩乱涂、 乱画现象;
(6) 部分上墙制度有灰尘、 粘胶脱落。
2、 室外卫生
(1) 一、 二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;
(2) 外挂空调机外壳上清扫周期过长。
(二) 消毒方面存在的问题
1、 每日紫外线消毒记录登记不及时;
2、 个别科室消毒液更换周期过长;
4、 治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;
5、 查房、 换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂) 制度执行不严;
6、 呼吸机螺纹管、 湿化槽、 无创面罩、 止血带、 体温计、 氧气湿化瓶、 吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;
7、 雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;
8、 医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁， 每日无监测记录。
(三) 医疗文书方面存在的问题
1、 处方
(1) 处方的后记内容存在有缺项;
(2) 个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;
(3) 药品的剂量、 规格、 数量、 单位等存在书写不规范或不清楚的现象;
(4) 处方修改存在未签名并未注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、 病历
(1) 病历书写质量存在一定问题， 如：
书写不及时、 不规范、 签字不及时，质控评分不认真; 门诊病历存在不书写或书写不完整， 不规范现象;
(2) 病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐;
(3) 个别自费用药未签知情同意书; 。
(4) 在院病人病历摆放顺序不规范。
3、 门诊日志
(1) 填写项目不全， 特别是家庭地址存在填写大地址现象;
(2) 有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注” 栏填写户主姓名;
(3) 门诊日志上登记的传染病患者在上报后， 个别未在《门诊日志》 上标注“疫情已报” ， 同时有些存在缺少联系方式(电话号码) 。
(四) 合理检查与合理用药、 抗菌、 激素药物使用急救管理等方面的问题：
1、 个别医生在抗菌、 激素药物的应用存在有不合理的现象。
2、 急救管理制度执行力度不足。
二、 整改措施：
(一) 加强学习， 进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、 有关条例及管理办法， 学习核心制度等及各级各类人员行为规范、 岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、 制度、 规范及职业道德。
认真履行岗位责任，努力做到团结上进、 爱岗敬业、 乐于奉献。
为提高医务人员的整体水平、 业务素质， 应定期组织业务学习、 病例讨论， 通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、 基本知识和基本技能， 都能做到对技术精益求精、 积极进取， 不断提高技术水平。
同时， 要结合开展“平安医院” 、 “三好一满意” 等活动， 提高医务人员医德水平和人文修养， 将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。
(二) 建立健全规章制度， 加强医院管理
健全制度强化责任， 认真落实行政查房制度、 业务查房制度、 总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。
临床科室要强化首诊医师负责制、 住院医师 24 小时负责制、 三级查房制度、 会诊制度、 术前讨论制度、 疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论等核心制度的落实。
要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机， 进一步完善管理制度， 加强医院规范化管理。
(三) 加大监督检查力度， 保证核心制度的落实 1、 加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;
2、 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施， 但是要注重实效， 不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外， 对屡犯的一定要通过经济处罚， 给予惩戒;
3、 要加强三基训练与考核， 要不断完善考核办法， 严肃考核纪律， 注重考核的实效， 不能流于形式。
科室负责人要重视三基训练， 要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 保证每月进行一次科内考核， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。
8 月初， 医务科要组织一次技能考核， 提高医务人员的操作水平;
4、 加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准， 要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转;
5、 进一步加强医院感染的监控
要进一步在医院感染病例监测、 消毒灭菌效果监测、 环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度， 要将工作做细， 不能应付。
要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度， 让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性， 自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。
发挥科室医院感染控制小组的职责， 配合院感办积极开展工作， 杜绝医院感染事件的漏报;
6、 进一步加强抗菌药物的使用管理
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》 通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度， 注重监控围手术期预防用药情况。
要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 对门诊医生设置处方权限， 保证制度的落实。
提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
(四) 强化药事会职责， 确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》 ， 加强培训、 监督和管理， 以保证临床用药 、 医用材料及检验试剂等质量合格、 安全， 符合临床使用要求。
进一步完善药品不良反应监测工作， 并按时上报。
规范药房建设， 及时清查并上报近效期药品。
依法加强医疗用毒性药品、 精神药品及麻醉药品管理工作， 保障临床用药安全。
(五) 满足患者心理需要， 密切医患关系， 减少医患纠纷的发生， 营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的， 他们需要被关怀， 被尊重， 被接纳， 需要了解他的诊断、 治疗信息， 需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、 工作等社会问题的种种忧虑。
这些都需要医护人员很好地了解， 予以解决或满足。
首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、 态度和蔼、 精力充沛， 主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士， 使患者得到一个良好的印象， 对医护人员产生信任感和有所依托感， 使患者情绪稳定， 家属满意放心， 在诊治过程中才能主动配合， 建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息， 这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通， 征求他们的意见， 使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。
如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划， 对他们需要了解的不能满足， 也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
(六) 充分利用现有设备， 提高诊疗水平
医院目前硬件设施基本配备， 要充分利用现有的设备， 促进我院医疗水平的进一步提高， 以满足临床医疗需求。
医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修， 保证正常运转; 要操作规范， 确保检查结果准确可靠。
对于新购置医疗设备要加强培训， 督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途， 提高临床诊疗水平。
综合上所述， 我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、 安全、 服务、管理、 绩效” 作了一些工作， 取得了一定成绩， 但距离行业主管部门的要求还有差距， 与兄弟医院相比还有不足， 展望未来， 任重而道远。
在今后工作中， 我们将严格以 《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件 《盐津县 2014年医疗业务管理检查评分标准》 为蓝本， 认真对照自查自纠， 持续质量改进， 与时俱进， 开拓创新， 加强医疗质量管理， 保证医疗安全， 不断提升医疗质量和服务品质， 更好地为当地人民群众的健康服务。
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