广宗县2015年新型农村合作医疗意外伤害住院医疗保险实施方案为了建立多层次的农村医疗保障体系，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，妥善解决参合农民意外伤害医疗保障问题，提升新农合经办服务下面是小编为大家整理的【医保方案】广宗县2015年新型农村合作医疗意外伤害住院医疗保险实施方案（全文完整）,供大家参考。
广宗县2015年新型农村合作医疗
意外伤害住院医疗保险实施方案
为了建立多层次的农村医疗保障体系，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，妥善解决参合农民意外伤害医疗保障问题，提升新农合经办服务质量和水平，确保我县新农合基金的安全、高效运行，根据《卫生部、财政部、保监会、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）及《河北省2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》等文件精神，结合我县近两年意外伤害住院补偿实际，经分析测算和与县财政局、中国人民财产保险股份有限公司广宗支公司、中国人寿保险股份有限公司广宗支公司(以下简称人保财险广宗支公司、人寿保险广宗支公司)沟通协商后，特制定本试行方案。
一、基本模式
在保障新农合基金安全有效、封闭运行的前提下，采取政府购买服务的办法，委托人保财险广宗支公司、人寿保险广宗支公司承办新农合意外伤害住院的查勘补偿工作，按参合意外伤害患者实际补偿款每月以报账方式，由县合管中心划转到保险公司。其查勘成本等非医疗费用由县财政局列入年度预算予以保证。
二、委托人、承办机构、补偿对象及承办范围
１．委托人：广宗县卫生局（甲方）。
２．承办机构（保险人）：人保财险广宗支公司；人寿保险广宗支公司（乙方）。
３．补偿对象（被保险人）：2015年度广宗县参合农民及父母均参合的2015年度出生的计划内新生儿。
４．承办范围：人保财险广宗支公司负责北塘疃镇、冯家寨镇、广宗镇、经济开发区、葫芦乡5个乡（镇、区）的意外伤害查勘补偿工作；人寿保险广宗支公司负责大平台乡、东召乡、件只乡、核桃园乡4个乡镇的意外伤害查勘补偿工作。
三、意外伤害基金（投保金额）
补偿实行后付制，即根据参合意外伤害患者实际赔付款，按月或季度拨转,年终赔付总额不超过580万元。若超支向政府提出书面申请。
四、意外伤害补偿标准
１．封顶线13万元，包括年度内意外伤害补偿、一般疾病住院补偿、正常分娩补助、门诊补偿和二次补偿累计计算。
２．因意外伤害在巨鹿、威县、平乡、南宫4个邻县县级医院住院享受我县县级医院补偿标准。
３．广宗县中医院按乡级补偿标准执行。
五、意外伤害补偿范围
意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害。
2015年度参合农民因无责任方的意外伤害在各级定点医疗机构和其他非营利性医疗机构住院发生的费用，且符合河北省新农合《报销药物目录》内药品费用和《诊疗项目补偿规定》内费用，按规定标准补偿。
不予补偿的情况：
１．工（公）伤、打架斗殴、刑事肇事、自伤、自残、自杀(精神病发病期间除外)、医疗事故、酗酒、吸毒、戒烟、戒毒等。
２．交通肇事由责任人支付的医药费用。
３．酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车发生的意外。
４．服刑、在逃期间发生的意外伤害。
５．司法鉴定、工伤伤残鉴定和《诊疗项目》规定的不予补偿的项目费用。
６．参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、赛车、赛马等高风险运动发生的意外伤害。
７．意外伤害二次手术取出内固定物发生的费用。
六、意外伤害保险期限
自2015年1月1日起至12月31日（按入院日期计算）。保险期届满被保险人治疗仍未结束的，乙方继续承担赔付责任的期限以保险期满的次日起90日为限。
七、意外伤害补偿程序
１．报案。参保人员发生意外伤害住院时，应在出险后及时向人保财险广宗支公司和人寿保险广宗支公司报案（报案电话：95518、95519）。
县内住院的应在出险住院后24小时内（特殊情况可延长到72小时）持合作医疗证、户口本、患者身份证和《广宗县新型农村合作医疗意外伤害住院补偿审批表》到县合管中心保险公司服务窗口办理登记备案手续。
县外住院的，先电话报案。报案内容包括：患者姓名、住址、联系电话以及受伤时间地点、经过、住院时间、住院医疗机构名称及科室等。然后在住院５天内持合作医疗证、户口本、患者身份证到县合管中心保险公司服务窗口办理登记备案手续。否则，根据《广宗县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》的有关规定一律降低12个百分点的补偿比例。
２．查勘。人保财险广宗支公司和人寿保险广宗支公司接到报案后，对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告。同时，将查勘报告及时反馈给参合农民或其家属。根据查勘报告，符合补偿条件的按政策给予补偿，不符合补偿条件的，告知理由，退回相关资料。
人保财险广宗支公司和人寿保险广宗支公司应保证参合农民意外伤害住院查勘的及时性和准确性，原则上接到报案后，县内3个工作日、县外10个工作日内完成查勘，并出具查勘报告，如遇特殊情况可适当延长。查勘报告要及时报送县合管中心核实审批。
３．补偿。意外伤害参合患者在县内、外各级定点医疗机构住院，经人保和人寿广宗支公司查勘后，对符合补偿条件的，保险公司要及时告知参合农民出院后携带相关资料到保险公司办理补偿手续，从被保险人正式送交补偿手续之日起，必须在30天内将补偿款拨付到患者银行卡或存折上，并短信通知。每月月底保险公司将参合意外伤害患者的实际补偿款汇总并报县合管中心审核后，以报账方式上报县财政局，县财政局审核后将补偿款拨付到县合管中心支出账户，再由县合管中心将补偿款划转到保险公司。
补偿需提交的材料：
１．查勘报告；
２．诊断证明原件；
３．病历复印件（包括住院首页、出院小结、入院记录、病历入院通知单、手术同意单、医嘱单）；
４．住院医药费收据原件（财政票据）；
５．住院费用汇总清单;
６．患者身份证、户口本、合作医疗证的原件和复印件及联系电话，乡村医生外伤证明信；
７．银行卡或存折原件及复印件；
８．如委托办理，需提供代办人身份证原件和复印件。
八、承保与补偿管理
１．由商业保险机构承办新农合意外伤害补偿是新农合制度的一项创新性工作，能充分发挥保险机构查勘业务优势，有效保障新农合意外伤害补偿的公平、公正、公开、及时。为保障我县试点工作的顺利开展，各有关单位、定点医疗机构要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓。
２．为便利参合农民意外伤害医疗费用补偿，人保财险广宗支公司和人寿保险广宗支公司要在县合管中心设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，受理被保险人意外伤害住院医疗保险的赔偿业务。同时，要严格查勘，杜绝违规补偿行为，并做好日常监测工作，及时按月报送相关信息，主动接受卫生、财政、审计等部门的监督和指导。
３．县卫生局、合管中心要加强对县内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。要对保险公司承办的补偿业务进行定期督查，确保基金运行安全。
４．各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为合作医疗补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史、不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并根据《执业医师法》有关规定处理当事人。
５．各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者要按病历复印规定为患者复印病历，严格按照要求出具相关资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《河北省新型农村合作医疗违纪违规责任追究管理办法》严肃处理，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
